医療保険の約款に出てくる「診療報酬点数」とは?

【はじめに】
民間の医療保険の説明書きや約款を見ていると
「入院療養にかかわる診療報酬点数×3円」
などの記述が出てくることがあります。
では、そもそもこの「診療報酬点数」とはどのようなものなのでしょうか。
今回は、診療報酬点数について確認していきたいと思います。

【診療報酬点数とは】

1.診療報酬点数とは
検査、注射、手術、麻酔などの医療行為には、厚生労働省により診療報酬点数というものが決められています。
これは、医療の価格と内容を決めるための仕組みで、1点あたり10円に換算されます。
診療報酬には基本診療料・特掲診療料・加算料が含まれています。
・基本診療料:初診、再診、入院時の診療行為にかかるお金です。
・特掲診療料:手術、注射、投薬などの診療行為にかかるお金です。
・加算料:外来での管理、時間外、特別管理などで加算されるお金です。
点数は医療費の清算時に発行される領収書の保険区分の項目で確認でき、「診療報酬点数×10」という計算で医療費の総額が求められます。
例えば、保険区分のところに「15,000点」と書かれている場合、
15,000×10=150,000
医療費総額は15万円です。公的保険が適用されると、医療費自己負担額は3割となるので、
150,000円×0.3=45,000円
自己負担額は4.5万円となります。(小学生以上~70歳未満の場合)
さらに、手術や入院で3割負担でも一定以上の医療費がかかる場合は、高額療養費制度を活用して医療費を抑えることもできます。(※高額療養費制度で支払う自己負担額は、年収により異なります)

2.調剤報酬点数
他には、調剤報酬点数というものもあります。
こちらは、薬代の総額を求めるための点数です。
調剤報酬点数は調剤薬局の明細書で確認でき、調剤技術料・薬学管理料・薬剤料・特定保険医療材料料、それぞれに点数が加算されます。
薬価(処方箋により出される薬の価格)は国で決められており、2年に一度改定されます。例えば、最近話題のがんの新薬「オプジーボ」の薬価は発売当初の2014年には高額に設定されていましたが、2016年・2018年の改定により値段が下げられてきています。

【最後に】

今回は、医療保険の説明書きや約款にも登場する「診療報酬点数」についてまとめました。医療保険は数多くの商品が販売されており、様々な特徴を売りにしています。
中には、この記事で取り上げた診療報酬点数のような公的制度が関わってくる商品もあるため、保険選びで迷った際は公的保険についても調べるようにしましょう。

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